Uso racional de antibióticos.

Consideraciones desde la perspectiva de Una Salud.

El uso de antibióticos es una práctica médica común, durante muchos años los profesionales de la salud han utilizado medicamentos de forma muy efectiva para controlar y erradicar las diferentes enfermedades infecciosas.

Estos medicamentos que conocemos hoy en día como antibióticos no son una invención exclusiva de la humanidad, los microorganismos vienen desarrollando y utilizando sustancias que inhiben a otros microbios como parte de sus estrategias de supervivencia y para lograr la hegemonía en un determinado nicho ecológico. A la par de la producción de antibióticos por parte de ciertos microorganismos, otros han desarrollado mecanismos de resistencia a partir de procesos de adaptación, que les permiten crecer y sobrevivir en condiciones adversas.

Este drama biológico de lucha permanente por obtener los recursos que le permita a una especie permanecer y reproducirse en un ambiente determinado se presenta también en nuestro cuerpo, con nuestra microbiota.

El ser humano posee una gran cantidad de microorganismos presentes en diferentes partes de su cuerpo. Estos microorganismos inocuos para nosotros, se encuentran ayudando muchas veces con funciones biológicas específicas como absorción de nutrientes en el intestino, o realizando función de protección, impidiendo la llegada de otros agentes microbiológicos capaces de producir enfermedad. Estos microorganismos beneficiosos presentes en nuestro cuerpo, que no producen enfermedad y nos protegen contra otras infecciones se conocen como microbiota humana normal (también llamada flora humana  normal).

La microbiota humana normal (MHN) representa una de las primeras barreras naturales que forman parte de nuestra respuesta inmune innata o natural.

Esta MHN puede verse afectada por el uso de antibióticos, los cuales producen el efecto deseado contra las infecciones que están siendo tratadas, pero también actúan sobre los microorganismos de nuestra MHN.

Esta es una de las razones por las cuales debemos usar prudentemente los antibióticos, y estos deben ser siempre recetados por un médico y no ser autoadministrados.

Cuando estos medicamentos son usados de forma inadecuada, por ejemplo, cuando se consumen antibióticos para enfermedades que no los necesitan, como tomar antibióticos para tratar enfermedades virales o resfriados; o cuando usamos dosis inadecuadas, o por periodos de tiempo insuficiente, estamos favoreciendo el aparecimiento de cepas de microorganismos multirresistentes. La resistencia a los antibióticos ocurre cuando los microorganismos ya no responden a los antibióticos que fueron creados para combatirlos (definición de los CDC:  https://www.cdc.gov/antibiotic-use/sp/antibiotic-resistance.html). Dicho en otras palabras, la resistencia se presenta cuando las bacterias se adaptan y crecen en presencia de antibióticos.[i]

La resistencia a los antibióticos es un problema de salud pública mundial. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades farmacorresistentes ya causan al menos 700 000 muertes al año en todo el mundo, 230 000 de ellas por tuberculosis multirresistente, y si no se toman medidas, en el escenario más alarmante la cifra podría aumentar a 10 millones de muertes al año para 2050[ii].

Estas estimaciones convertirían a las infecciones por agentes resistentes a los antimicrobianos en la principal causa de muerte.

En este escenario debemos considerar además, que los antibióticos conocidos, también son utilizados para tratar enfermedades infecciosas en salud animal y medicina veterinaria, y a esto se suma el uso en la agroindustria para mejorar la producción.

La utilización de antibióticos en salud animal y agroindustria puede generar el mismo efecto y favorecer el aparecimiento de resistencia, tal y como sucede por su uso en medicina humana. Debemos considerar que los antibióticos en agroindustrias no solo se utilizan para el tratamiento de infecciones en los animales, sino también como “promotores de crecimiento” en granjas, al ser incluidos en mezclas alimenticias.

El uso sostenido y frecuente de antibióticos en animales de producción es un factor precursor de la resistencia a estos medicamentos. Este fenómeno es particularmente importante ya que esta resistencia generada por el uso de estos medicamentos en animales, también puede repercutir en infecciones resistentes a esos antibióticos en infecciones en humanos.

Uno de los ejemplos más importantes del impacto en la salud humana por el uso de antibióticos en agroindustria, lo podemos observar con la colistina, al ser utilizada como promotor de crecimiento en animales.

La colistina es un antibiótico polipéptido que pertenece al grupo de las polimixinas, utilizado desde la década de los años 50, para el tratamiento de infecciones en humanos y como profilaxis y tratamiento de infecciones en animales, principalmente para la crianza de cerdo y pollo.

En la actualidad, la colistina es un medicamento importante para el tratamiento de infecciones graves ocasionadas por bacterias Gram negativas multirresistentes. Se considera uno de los medicamentos de última línea para el tratamiento de algunas infecciones severas en el humano. Por lo tanto, es importante conservar y garantizar su buen uso, para evitar el aparecimiento de resistencia.

En el año 2015, se identificó en China, una cepa de E. coli SHP45 proveniente de un cerdo, la cual presentaba resistencia a colistina, se pudo determinar la presencia del gen mcr-1, el cual puede transferirse a otros microorganismos mediante plásmidos, confiriendo la resistencia al medicamento. Este hallazgo ha sido reportado en otros países, posterior a su identificación en China[iii]

La identificación del gen mcr-1, es un ejemplo de la importancia del uso inadecuado de antibióticos en salud animal y agroindustria, y sus repercusiones directas en la salud humana con la generación de resistencia a los antibióticos.

Es importante entonces considerar estrategias de prevención y control de la resistencia a los antibióticos desde la perspectiva de Una Salud.

El enfoque de Una Salud se refiere a que la salud de los animales, las personas, las plantas y el medio ambiente están interrelacionadas. Reconociendo que esta interrelación requiere del abordaje y el trabajo de expertos de diferentes sectores involucrados en el tema, para hacer frente a las amenazas de la salud de los animales, los seres humanos, las plantas y el medio ambiente. Esto significa que las propuestas de abordaje para la prevención y control de la resistencia y el uso racional de antimicrobianos, deben fundamentarse en la participación y discusión amplia de todos los sectores de la sociedad que aportan soluciones al problema. Este enfoque de Una Salud, está contenido en las propuestas de la agenda 2030 de las Naciones Unidas para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Este enfoque integral se viene promoviendo desde hace unos años atrás, debido a los cambios observados en la dinámica de las relaciones entre humanos-animales-medio ambiente. Esta dinámica de relación ha sido influenciada por tres fenómenos principales en los últimos años: el crecimiento exponencial de la población humana que demanda cada vez más extensiones de terreno para su establecimiento; la deforestación y las prácticas de ganadería intensiva que repercuten en fenómenos asociados al cambio climático, y la interconectividad cada vez más efectiva en un mundo globalizado. Estos tres fenómenos facilitan el contacto de humanos con especies animales en condiciones ambientales favorables para el intercambio de información genética entre especies de microorganismos, con el consiguiente riesgo de transmisión de genes de resistencia a los antimicrobianos (RAM).

Por lo tanto, las acciones para reducir este riesgo deben hacerse desde un enfoque integral, que permita por un lado establecer estrategias efectivas para reducir la RAM, pero también asegurar la productividad agrícola, apoyar la conservación de recursos naturales y sobre todo garantizar la seguridad alimentaria mediante prácticas sostenibles de producción.

En El Salvador en años recientes se dieron algunos pasos importantes para la prevención de la RAM, sin embargo, las condiciones actuales de pandemia han postergado la continuidad de estas acciones.

La Comisión Nacional contra la Resistencia Bacteriana fue instalada en 2015; establecida como “la máxima instancia de coordinación y decisión al tema de resistencia”, como reza en los lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos del Ministerio de Salud del año 2015[iv]. Esta Comisión liderada por el Ministerio de Salud promueve una discusión permanente con la participación de diferentes instituciones de salud, asociaciones médicas, científicas y universidades en torno a propuestas para la realización de acciones contra la RAM. En el contexto actual de pandemia, es importante que esta comisión retome su papel de discusión y propuesta de soluciones, y que permita una participación más amplia que incluya al Ministerio de Agricultura y Ganadería, y representantes del sector veterinario y agropecuario.

Los retos en prevención de la RAM son muchos, y solo con la participación de todos los sectores involucrados se podrá implementar estrategias viables y sostenibles en el tiempo.

Nos encontramos en un periodo particularmente especial, la pandemia por COVID-19 ha impactado negativamente en el sistema de salud y en la economía general del país. Es importante promover la participación de todos los sectores involucrados para la obtención de propuestas que nos permitan implementar acciones eficaces para reducir el impacto de la resistencia a los antimicrobianos, desde el enfoque integral de Una Salud.

[i] Organización Mundial de la Salud. Plan Mundial de Acción sobre la Resistencia a los Antimicrobianos. 2016. WHO. Suiza.

[ii] IAGC. No podemos esperar: Asegurar el futuro contra las infecciones framacorresistentes. Informe para el secretario General de las Naciones Unidad.  2019. Disponible en: https://www.who.int/antimicrobial-lresistance/interagency-coordination-group/IACG_final_report_ES.pdf

[iii] Keiffer N, Aires-de-Sousa M, Normand P et al. High Rate of MCR-1–Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among Pigs, Portugal. 2017. Emerging Infectious Diseases 3:(12)

[iv] Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos. 2015. Primera edición. Ministerio de Salud. El Salvador.

[1] Organización Mundial de la Salud. Plan Mundial de Acción sobre la Resistencia a los Antimicrobianos. 2016. WHO. Suiza.

[1] IAGC. No podemos esperar: Asegurar el futuro contra las infecciones framacorresistentes. Informe para el secretario General de las Naciones Unidad.  2019. Disponible en: https://www.who.int/antimicrobial-lresistance/interagency-coordination-group/IACG_final_report_ES.pdf

[1] Keiffer N, Aires-de-Sousa M, Normand P et al. High Rate of MCR-1–Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among Pigs, Portugal. 2017. Emerging Infectious Diseases 3:(12)

[1] Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos. 2015. Primera edición. Ministerio de Salud. El Salvador.